在醫(yī)療健康領(lǐng)域,隨著人工智能技術(shù)的飛速發(fā)展,AI輔助診斷與治療方案優(yōu)化正逐步成為現(xiàn)實(shí)。近期,醫(yī)聯(lián)MedGPT會員版系統(tǒng)的測試報(bào)告,深入對比了病例原始記錄與測試分析記錄,探討MedGPT在未來醫(yī)療控費(fèi)的應(yīng)用場景,展示了MedGPT在治療和用藥方案方面的顯著成效。特別是其超高的診斷正確率,以及MedGPT推薦的治療和用藥方案帶來的控費(fèi)能力全面提升,為醫(yī)??刭M(fèi)、商??刭M(fèi)以及降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的可能帶來了新的曙光。
當(dāng)前,國家醫(yī)保局推行的DRG/DIP付費(fèi)2.0版分組方案落地實(shí)施,改革目標(biāo)旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向低成本、高效率、高質(zhì)量的“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)公司可以通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作,共同推動(dòng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。而MedGPT在醫(yī)保控費(fèi)背景下為醫(yī)生提供了多方面的價(jià)值,包括提升診療效率與準(zhǔn)確性、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)醫(yī)患溝通以及推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新等。這些功能也將有助于國家醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)公司更好的控制醫(yī)療服務(wù)成本,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、患者、國家醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)多方共贏的局面。
MedGPT幫助患者節(jié)省八成診療費(fèi)
本次測試共收集了102個(gè)線下醫(yī)院的真實(shí)病例,涉及84個(gè)不同疾病,其中17個(gè)疾病擁有2-3個(gè)不同的病例,確保了測試數(shù)據(jù)的多樣性和代表性。測試人員記錄修改后的診斷和治療和用藥方案的價(jià)格,計(jì)算治療和用藥方案貴了還是省了。
在具體病例中,MedGPT都能提供精準(zhǔn)的診斷和合理的治療方案。例如,在某個(gè)病例中,MedGPT可能會根據(jù)患者的具體癥狀(如尿頻、尿痛、下腹疼痛等)和檢查結(jié)果(如尿液分析)來制定治療方案,推薦使用適當(dāng)?shù)目股睾秃侠淼闹委熧M(fèi)用,從而達(dá)到治療效果并降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
同樣,在扁桃體炎等病例中,MedGPT也能根據(jù)患者的具體情況和檢查結(jié)果來制定個(gè)性化的治療方案。這些方案不僅考慮了疾病的診斷和治療,還兼顧了患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和藥物的副作用等因素,為患者提供了更加全面和貼心的醫(yī)療服務(wù)。
測試結(jié)果顯示,MedGPT在診斷方面的表現(xiàn)令人矚目。按疾病計(jì)算,正確率高達(dá)81%,顯示出MedGPT在疾病識別上的強(qiáng)大能力。
使用MedGPT推薦的藥物方案,其節(jié)約效果尤為顯著。在數(shù)百個(gè)病例中,有80%以上的病例使用MedGPT推薦的用藥方案,其價(jià)格較線下實(shí)際費(fèi)用節(jié)省了近80%,平均節(jié)約比例為79%,顯示出MedGPT在優(yōu)化治療方案、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的巨大潛力。
此外,治療某疾病的線下總價(jià)格為17471元,而使用MedGPT推薦的用藥方案的總價(jià)格2821元,使用MedGPT幫助患者省了14650元,總價(jià)格僅占線下總價(jià)格的16%,這一數(shù)據(jù)直觀地反映了MedGPT在醫(yī)??刭M(fèi)或個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省方面的積極作用。
目前,MedGPT對于節(jié)省費(fèi)用的價(jià)值和功能仍需要測試,不過其展現(xiàn)出來的控費(fèi)價(jià)值已經(jīng)足夠驚艷,這正好也與當(dāng)下國家醫(yī)?;鹜菩蠨RG/DIP支付的目標(biāo)不謀而合,與商業(yè)保險(xiǎn)公司控制賠付率的目標(biāo)異曲同工。
MedGPT幫助商保降低賠付率
通常商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)是在居民醫(yī)保報(bào)銷后,再以一定比例來報(bào)銷的。具體報(bào)銷比例和范圍會根據(jù)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和合同約定而有所不同。一般來說,醫(yī)療險(xiǎn)會覆蓋一些居民醫(yī)保不報(bào)銷或者報(bào)銷比例較低的項(xiàng)目,比如一些高端的醫(yī)療檢查、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用等。
以上述測試為例,治療某疾病的線下總價(jià)格為17471元。假設(shè)一位患者購買了某家保險(xiǎn)公司的門診險(xiǎn),報(bào)銷比例為80%?;踞t(yī)保能夠報(bào)銷60%(各地醫(yī)保報(bào)銷比例不同),在沒有起付線的情況下,基本醫(yī)保支付10483元,個(gè)人自付6988元,經(jīng)商業(yè)保險(xiǎn)公司門診險(xiǎn)報(bào)銷5591元后,個(gè)人需要自付1397元。
而依據(jù)MedGPT推薦的治療和用藥方案,為患者平均節(jié)約79%費(fèi)用的能力后,總費(fèi)用為2821元?;踞t(yī)保只需要支付1692元,商業(yè)保險(xiǎn)公司只需要支付903元,個(gè)人僅自付226元。
經(jīng)MedGPT推薦的治療和用藥方案,基本醫(yī)保節(jié)省8791元,商業(yè)保險(xiǎn)公司節(jié)省4688元,個(gè)人節(jié)省1171元。
一般來說,門診險(xiǎn)的價(jià)格在幾百元到上千元不等。假設(shè)患者購買的門診險(xiǎn)價(jià)格為1200元,如果沒有MedGPT的助力,在不算獲客成本的情況下,該商業(yè)保險(xiǎn)公司至少虧損4391元。而在MedGPT的助力下,該保險(xiǎn)公司在這個(gè)客戶的業(yè)務(wù)上成功實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。
未來,MedGPT可實(shí)現(xiàn)的功能不止于此。
由于深入到各個(gè)疾病的醫(yī)療場景,MedGPT可以分析海量的醫(yī)療記錄、診斷報(bào)告和患者病史,幫助保險(xiǎn)公司更準(zhǔn)確地評估每個(gè)投保人的健康風(fēng)險(xiǎn)。通過深度學(xué)習(xí)和自然語言處理技術(shù),MedGPT能夠識別出潛在的健康問題和風(fēng)險(xiǎn)因素,從而幫助保險(xiǎn)公司制定更合理的保費(fèi)和保險(xiǎn)條款。
MedGPT可以自動(dòng)化處理理賠申請中的常規(guī)任務(wù),如文檔審核和初步評估,提高理賠處理的效率和準(zhǔn)確性。快速的理賠處理不僅可以提升客戶滿意度,還能減少因延誤或錯(cuò)誤處理而導(dǎo)致的賠付成本。
通過與投保人互動(dòng),MedGPT可以提供個(gè)性化的健康建議和指導(dǎo),幫助投保人預(yù)防疾病、管理慢性病,從而降低未來的健康風(fēng)險(xiǎn)。這不僅有助于降低賠付率,還能提升保險(xiǎn)公司的品牌形象和客戶忠誠度。
基于生成式AI的信息獲取能力和推理能力,MedGPT可以對歷史賠付數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析,發(fā)現(xiàn)賠付趨勢和模式,為保險(xiǎn)公司提供數(shù)據(jù)支持,以制定更有效的風(fēng)險(xiǎn)管理策略?;跀?shù)據(jù)分析的預(yù)測模型可以幫助保險(xiǎn)公司預(yù)測未來的賠付情況,從而提前做好準(zhǔn)備,降低賠付壓力。
MedGPT助力醫(yī)患保多方共贏
由于商業(yè)保險(xiǎn)公司是基于基本醫(yī)保支付外的自付部分進(jìn)行賠付,DRG/DIP支付在節(jié)省了基本醫(yī)?;鸬耐瑫r(shí),也為商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人醫(yī)療支出的降低起到?jīng)Q定性作用。
在DRG/DIP付費(fèi)模式下,醫(yī)保控費(fèi)的目標(biāo),無形之中給醫(yī)院和臨床醫(yī)生形成了壓力。因此臨床醫(yī)生需要技術(shù)“外掛”,患者也需要更好地理解DRG/DIP為自身疾病健康診療所帶來的價(jià)值,新的醫(yī)保支付方式必然會給舊的支付體系帶來挑戰(zhàn),患者的就醫(yī)體驗(yàn)也會有巨大的改變。
為了控制費(fèi)用,醫(yī)保政策可能會對某些高費(fèi)用或非必需的醫(yī)療項(xiàng)目和服務(wù)進(jìn)行限制或排除,這可能導(dǎo)致患者在就醫(yī)時(shí)面臨選擇受限的情況,影響患者的治療體驗(yàn)和滿意度。部分患者還會擔(dān)心,醫(yī)??刭M(fèi)會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低成本而降低服務(wù)質(zhì)量,如減少檢查項(xiàng)目、縮短住院時(shí)間等,從而影響治療效果和康復(fù)進(jìn)程。
一直以來,醫(yī)患之間的溝通,是擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的一道難題。醫(yī)生每天面對大量排隊(duì)等待就醫(yī)的病人,無法對每個(gè)患者詳細(xì)講述診療建議和支付建議。
而在DRG支付的大背景下,醫(yī)生和患者之間的溝通可能更加重要。醫(yī)生需要向患者解釋治療方案的選擇依據(jù)、費(fèi)用情況及醫(yī)保政策,而患者也需要更積極地參與治療決策過程,共同尋找性價(jià)比最高的治療方案。
在醫(yī)保控費(fèi)過程中,增強(qiáng)患者就醫(yī)透明度是重要的一環(huán)。MedGPT可以通過提供詳細(xì)的治療方案說明和費(fèi)用預(yù)測,讓患者更加清晰地了解自己的病情、治療方案以及可能的費(fèi)用支出。這有助于患者做出更為明智的就醫(yī)決策,避免因信息不對稱而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增加。
醫(yī)生可以借助MedGPT的智能分析結(jié)果,更為直觀地向患者解釋病情、治療方案以及費(fèi)用情況,增強(qiáng)患者的信任感和滿意度。同時(shí),患者也可以通過MedGPT提供的平臺向醫(yī)生提出疑問和反饋,形成更加良好的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系。
對于患者而言,高昂的醫(yī)療費(fèi)用一直是沉重的負(fù)擔(dān),DRG/DIP支付方在降低基本醫(yī)?;鹬Ц兜耐瑫r(shí),也會大幅降低個(gè)人的支付費(fèi)用,商業(yè)保險(xiǎn)公司也會因此而大大獲益。
在本輪測試中,由于MedGPT的使用,超過八成的病例都實(shí)現(xiàn)了顯著的費(fèi)用節(jié)約,這對于緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力、提高就醫(yī)滿意度具有重要意義。未來,隨著MedGPT技術(shù)的不斷成熟和普及,將有更多患者受益于這一創(chuàng)新成果。與此同時(shí),國家醫(yī)保基金、商業(yè)保險(xiǎn)公司也將整體降低賠付率,節(jié)省下來的國家醫(yī)?;鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)資金,將會大幅提升更多病種、更廣泛人群的保障覆蓋率,整體實(shí)現(xiàn)更好的社會福利保障。
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